Tiroid Hastalığı ve Gebelik

Gebelik ve Tiroid

Gebelik ve tiroid, hipertiroid, hipotiroid tanı ve tedavisi.

Gebelikle İlişkili Normal Tiroid Fonksiyon Değişiklikleri Nelerdir?

Hormon Değişiklikleri. Normal bir gebelik tiroid fonksiyonunda değişikliklere yol açan, önemli birtakım fizyolojik ve hormonal değişikliklerle sonuçlanır. Bu değişiklikler gebelik sürecinde tiroid fonksiyonu laboratuvar testlerinin dikkatle yorumlanmasını gerektirir. Gebelik sürecinde tiroid fonksiyon testleri iki ana hormonun etkisine bağlı olarak değişir; gebelik testinde ölçülen hormon, human koryonik gonadotropin (hCG) ve temel dişilik hormonu östrojen. HCG tiroidi zayıf bir şekilde uyarır ve gebeliğin ilk üç aylık döneminde dolaşımdaki yüksek HCG düzeyleri TSH düzeylerinde hafif düşüşe neden olabilir ( subklinik hipertiroidi). Bu durumda, ilk üç aylık dönemde TSH hafif düşük olarak bulunur ve gebelik sürecinin devamıyla normal düzeylerine geri döner (bkz. Tablo 1). Östrojen kanda tiroid hormonu bağlayan protein miktarını artırır ve kanda tiroid hormonlarının %99’u bu proteinlere bağlı olduğundan kanda total tiroid hormon miktarı artar. Ancak,  ”serbest” hormon ölçümleri (proteine bağlı olmayan, hormonun aktif olan formu) genellikle normal kalır. Eğer gebelik sürecinde TSH, serbest T4 ve serbest T3 normalse,  tiroid normal fonksiyon göstermektedir.

Boyut değişiklikleri. Gebelik sürecinde tiroid bezinin boyutu artabilir (büyümüş tiroid = guatr). Ancak, gebelikle ilişkili guatr dünyanın iyot eksikliği olan bölgelerinde daha sıklıkla ortaya çıkmaktadır. Eğer çok sensitif görüntüleme yöntemleri kullanılırsa (ultrasonografi), bazı kadınlarda tiroid hacmi artışının saptanması mümkündür. Bu genellikle 10-15’lik bir artıştır ve doktor tarafından yapılan fizik muayenede tipik olarak belli olmaz. Ancak bazen önemli düzeyde guatr gelişebilir ve doktoru tiroid fonksiyon testlerini ölçmeye yönlendirebilir.

Annenin Tiroid Fonksiyonları ile Bebek Arasındaki Etkileşim Nedir?

Gebeliğin ilk 10-12 haftasında, bebek tiroid hormon üretimi açısından tamamen anneye bağımlıdır. İlk üç aylık dönemin sonunda, bebeğin tiroid bezi kendi tiroid hormonlarını üretmeye başlamaktadır. Ancak bebek, tiroid hormon üretiminde mutlaka gerekli olan, yeterli miktarda iyot alımı açısından anneye bağımlı kalmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü, yeterli tiroid hormon üretimi sağlayabilmek açısından, gebelik boyunca 200 mikrogram/gün iyot alımı önermektedir.

Hipertiroidi ve Gebelik

Gebelik Sürecinde En Sık Hipertiroidi Nedenleri Nelerdir?

Gebelik sürecinde, maternal hipertiroidinin en sık nedeni (%80-85) Graves hastalığıdır ve 1500 gebe hastadan 1’inde görülmektedir. Hipertiroidinin diğer sık nedenlerine ek olarak, sabah bulantısının ağır formunda (hiperemezis gravidarum) görülen çok yüksek hCG düzeyleri, geçici hipertiroidiye neden olabilir. Gebelik sürecinde hipertiroidi tanısı, bebeğin tiroid bezi tarafından konsantre edilebilen küçük miktarlarda radyoaktiviteye bağlı olarak I-123 gebelikte kontrendike (kullanımı yasak) olduğundan zor konulabilmektedir. Günümüzde tanı dikkatli alınmış bir hikaye, fizik muayene ve laboratuvar testlerine dayanmaktadır.

Graves Hastalığının Hipertiroidinin Annede Yol Açtığı Riskler Nelerdir?

Graves hastalığı; birinci üç aylık dönemde ilk defa ortaya çıkabileceği gibi, hasta olduğu bilinen bir kadında bu süreçte şiddetlenebilmektedir. Hipertiroidiyle ilişkili klasik belirtilerin yanı sıra, maternal (annede) hipertiroidinin yetersiz tedavi edilmesi erken doğum ve pre-eklampsi denilen ciddi bir komplikasyonla sonuçlanabilir. Ayrıca, gebelik sürecinde aktif Graves hastalığı olan kadınlar, tiroid fırtınası olarak bilinen çok ağır bir hipertiroidi formunun gelişmesi açısından daha yüksek bir risk altındadırlar. Graves hastalığı genellikle üçüncü üç aylık dönemde iyileşme göstermekte ve doğumdan sonraki dönemde kötüleşebilmektedir.

Graves Hastalığının Hipertiroidinin Bebekte Yol Açtığı Riskler Nelerdir?

Graves hastalığının bebekte yol açtığı riskler, olası üç mekanizmaya bağlıdır:

1) Kontrolsüz maternal hipertiroidi: Annede kontrolsüz hipertiroidi; fetal taşikardi (hızlı kalp atımı), gebelik haftasına göre küçük bebekler, prematürite, ölü doğum ve olası doğumsal kusurlarla ilişkilendirilmiştir. Annede hipertiroidi tedavisinin ne kadar önemli olduğunu gösteren başka bir neden de budur.

2) Aşırı yüksek tiroid stimulan immunglobulin (TSI) düzeyleri: Graves hastalığı, tiroid stimulan immunglobulin (TSI) olarak adlandırılan tiroid bezini uyaran antikorların üretimi nedeniyle meydana gelen otoimmun bir bozukluktur. Bu antikorlar plasentadan geçer ve bebeğin tiroidiyle etkileşir. Nadiren de olsa (gebelikte Graves hastalarının %2-5’inde), annede yüksek TSI düzeylerinin fetal veya yenidoğan hipertiroidisine neden olabildiği bilinmektedir. Neyse ki bu durum, yalnızca annenin TSI düzeyleri çok yüksek olduğunda (normalin çok üstünde) meydana gelmektedir. Graves hastalığı olan annelerde TSI ölçümleri sıklıkla üçüncü üç aylık dönemde yapılmaktadır.

Anti-tiroid ilaç tedavisi alan Graves hastalığı olan annelerin bebeklerinde, annenin antikorlarına bağlı hipertiroidi çok nadirdir, çünkü anti-tiroid ilaçlar da plasentadan geçer. Bebeğe potansiyel olarak daha fazla risk yaratan, önceden Graves hastalığı tedavisi almış (örneğin radyoaktif iyot ya da cerrahi) ve anti-tiroid ilaç kulllanımı gerektirmeyen annedir. Gebelik sürecinde bebeğin sağlıklı kalmasını garantilemek için, uygun izlemin yapılabilmesi açısından doktorunuza geçmişte Graves hastalığı tedavisi aldığınızı bildirmeniz çok önemlidir.

3) Anti-tiroid ilaç tedavisi: Hipertiroidi tedavisinde kullanılan anti-tiroid ilaçlar metimazol (Tapazole) ve propiltiyourasildir (PTU). Bu ilaçların ikisi de plasentadan geçer, bebeğin tiroid fonksiyonlarına zarar verebilir ve fetal guatra neden olabilir. Geçmişte, olasılıkla Tapazole’e göre plasentadan geçişi daha az olabildiğinden, maternal hipertiroidi tedavisinde PTU tercih edilen ilaçtı. Ancak son çalışmalar her iki ilacın da gebelikte kullanımının güvenli olduğunu göstermektedir. Fetüs veya yenidoğanda hipotiroidi gelişimini en aza indirebilmek için, maternal hipertiroidinin kontrolünde mümkün olan en düşük anti-tiroid ilaç dozunun kullanılması önerilmektedir. İki ilacın da doğumsal kusur riskini artırdığı görülmemiştir. Üstelik, eğer tedavi dikkatlice izlenirse, gebelik sürecinde hipertiroidisi olan annenin tedavi edilmesinin bebeğe olan avantajları, risklerini aşmaktadır.

Graves Hastalığı Hipertiroidisi Olan Gebe Bir Kadında Tedavi Seçenekleri

Hafif hipertiroidi (hafif yüksek tiroid hormon düzeyleri, minimal belirtiler) anne ve bebek iyi olduğu sürece, genellikle tedavisiz olarak yakından izlenir. Hipertiroidinin tedavi gerektirecek kadar ağır olduğu durumlarda, tercih edilen tedavi anti-tiroid ilaçlardır. Tedavinin hedefi; anti-tiroid ilacın en az dozuyla, annenin serbest T3 ve serbest T4 düzeylerini yüksek-normal aralıkta tutmaktır. Serbest hormon düzeyleri için bu aralığın hedef alınması bebekte hipotiroidi ve guatr riskini en aza indirgeyecektir. Annede hipotiroidi gelişiminden de kaçınılmalıdır. Gebelik boyunca tedavi yakından izlenmelidir. Bu yüzden tiroid fonksiyon testleri (TSH ve tiroid hormon düzeyleri) aylık olarak bakılır.

Anti-tiroid ilaç kullanımının uygun olmadığı hastalarda (örneğin ilaçlara allerjik reaksiyon gösterenler) cerrahi kabul edilebilir bir alternatiftir. Tiroid bezinin cerrahi olarak çıkarılması gebe hastalarda, hem cerrahinin hem de anestezinin anne ve bebeğe risk oluşturması dolayısıyla nadiren önerilir.

Radyoaktif iyot, plasentadan geçerek bebeğin tiroid bezi tarafından tutulduğu için gebelikte kontraendikedir (kullanımı yasaktır). Bu bezin zarar görmesine neden olabilir ve kalıcı hipotiroidiyle sonuçlanabilir.

Beta blokerler gebelikte, hipertiroidiye bağlı çarpıntı ve titremelerin tedavisinde kullanılabilir. Bu ilaçların uzun süre kullanımıyla fetal büyümenin bozulmasını ilişkilendiren bildiriler dolayısıyla, bu ilaçlar idareli kullanılmalıdır. Bu ilaçlar, hipertiroidi anti-tiroid ilaçlarla kontrol altına alınana kadar kullanılmaktadır.

Doğumdan Sonra Graves Hastalığının Doğal Süreci Nedir?

Graves hastalığı tipik olarak doğumdan sonra kötüleşir, genellikle doğumdan sonraki ilk üç ayda. Bu durumda sıklıkla daha yüksek anti-tiroid ilaç dozları gerekmektedir. Tiroid fonksiyonlarının yakından izlemi gereklidir.

Graves Hastalığı Olan ve Anti-Tiroid İlaçlarla Tedavi Edilen Anne Bebeğini Emzirebilir mi?

Evet. Tercih edilen ilaç propiltiyourasildir çünkü yüksek oranda proteinlere bağlanır. Böylece PTU Tapazole’e göre daha düşük düzeylerde anne sütüne geçer. Normal tiroid fonksiyonlarının korunması açısından bebeğin tiroid fonksiyonlarının aralıklı olarak değerlendirilmesinin gerektiği unutulmamalıdır.

Hipotiroidi ve Gebelik

Gebelik Sürecinde En Sık Hipotiroidi Nedenleri Nelerdir.

Her durumda hipotiroidinin en sık nedeni Hashimoto hastalığı olarak bilinen otoimmun biz bozukluktur. Gebelikte hipotiroidi; Hashimoto tiroiditinin başlangıcı, herhangi bir nedene bağlı hipotiroidisi olduğu bilinen bir kadının yetersiz tedavisi veya hipertiroidisi olan bir kadının anti-tiroid ilaçlarla aşırı tedavi edilmesine bağlı olarak görülebilir. Kadınların yaklaşık %2.5’unda 6’nın üzerinde hafif hafif artmış TSH düzeyleri, %0.4’ünde 10’un üzerinde TSH düzeyleri görülmektedir.

Hipotiroidinin Annede Yol Açtığı Riskler Nelerdir?

Tedavi edilmeyen veya yetersiz tedavi edilen hipotiroidi; annede anemi (kansızlık-düşük alyuvar sayısı), miyopati (kas ağrısı, halsizlik), konjestif kalp yetersizliği, pre-eklampsi, plasental anomaliler, düşük doğum ağırlığı ve post-partum hemoraji (doğum sonrası kanama) ile ilişkilendirilmiştir. Bu komplikasyonlar daha çok ağır hipotiroidisi olan kadınlarda görülmektedir. Hafif hipotiroidisi olan kadınların çoğunda belirti yoktur veya olan belirtiler de gebeliğe bağlanır.

Hipotiroidinin Bebekte Yol Açtığı Riskler Nelerdir?

Tiroid hormonu bebeğin beyin gelişimi açısından kritik bir öneme sahiptir. Konjenital hipotiroidi ile doğan çocuklarda (doğumda tiroid fonksiyonu olmayan çocuklarda), eğer durum fark edilmez ve tedavi edilmez ise ağır kognitif, nörolojik ve gelişimsel anomaliler olabilmektedir. Doğumdan hemen sonra hastalık fark edilir ve tedavi edilirse, bu gelişimsel anomaliler büyük oranda önlenebilmektedir. Bu nedenle Türkiye’deki tüm yenidoğanlar, tiroid hormon replasmanı ile en kısa zamanda tedavi edilebilmeleri için, konjenital hipotiroidi açısından taranmaktadır.

Annedeki hipotiroidinin bebeğin beyin gelişimine etkisi bu kadar net değildir. Annede tedavisiz ağır hipotiroidi varlığı, bebekte beyin gelişim bozukluğuna yol açabilmektedir. Bu durum sıklıkla; maternal hipotiroidi, bebeği de etkileyen iyot eksikliğine bağlıysa görülür. Ancak son çalışmalar, gebelikte tedavisiz hafif hipotiroidisi olan annelerden doğan bebeklerde hafif beyin gelişim anomalilerinin görülebileceğini bildirmektedir. Günümüzde, hipotiroidi için her gebe kadının taranması açısından genel bir görüş birliği yoktur. Ancak, bazı doktorlar, gebe kalınmadan önce (gebelik öncesi danışmanlık) veya gebelik tanısı doğrulandığında TSH düzeylerinin kontrol edilmesini önermektedir. Özellikle; geçmişte hipertiroidi tedavisi görmüş, tiroid hastalıkları açısından pozitif aile hikayesi olan ve guatrı olan gibi, tiroid hastalığı açısından yüksek risk taşıyan kadınlar için; bu yaklaşım doğrudur. Bilinen hipotiroidi tanısı olan kadınlar, gebelik sürecinde tiroid hormon ihtiyacı arttığından, gebelik doğrulandığında TSH testi yaptırmalıdır. Bu durumda sıklıkla levotiroksin dozunun artırılması gerekmektedir. TSH normalse ileri tetkik yapmaya gerek yoktur. Eğer gebelik planlanıyorsa bu durum doktorla görüşülmelidir. Hipotiroidi saptandıktan sonra, TSH ve serbest T4’ün normale döndürülmesi için kadın levotiroksin ile tedavi edilmelidir.

Hipotiroidisi Olan Bir Kadın Gebelik Sürecinde Nasıl Tedavi Edilmelidir?

Gebe bir kadında hipotiroidi tedavisi, bir erkek veye gebe olmayan kadınla aynıdır: sentetik levotiroksin formunda yeterli tiroid hormonunun yerine konması. Gebelik sürecinde levotiroksin ihtiyacının sıklıkla %25-50 oranında arttığı unutulmamalıdır. Bazen levotiroksin dozu iki katına çıkarılabilir. Hipotiroidisi olan kadınların, levotiroksin dozlarını gebe kalmadan önce ayarlamaları en idealidir. Bilinen hipotiroidisi olan kadınların gebelik saptanır saptanmaz, tiroid fonksiyon testlerini yaptırması ve levotiroksin dozunun doktor tarafından, TSH’ı gereken normal aralıkta tutabilecek şekilde düzenlenmesi gerekmektedir. Gebelik boyunca kadının normal tiroid fonksiyonu olmasını garantileyebilmek adına, yaklaşık 6-8 haftada bir tiroid fonksiyon testleri kontrol edilmelidir. Eğer levotiroksin dozunda bir değişim gerektiyse tiroid testleri 4 hafta sonra ölçülmelidir. Doğumdan hemen sonra, kadın gebelik öncesi levotiroksin dozuna dönebilir. Doğum öncesi alınan demir ve kalsiyum içeren vitaminlerin tiroid hormonunun sindirim sisteminden elimini bozduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle, levotiroksin ve vitaminler aynı anda alınmamalı, en az 2-3 saat arayla alınmalıdırlar.

Prof. Dr. Serkan Teksöz
Tiroid Cerrahisi Uzmanı